|
4月4日，裕安区医疗保障局在区政府召开新闻发布会。裕安区医疗保障局通报打击欺诈骗取医保基金集中月行动安排情况。
裕安区医疗保障局组建工作情况
组建区医疗保障局是区委、区政府深入贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神，深化机构改革的重大决策部署。2月26日，裕安区医疗保障局正式挂牌成立。 根据工作需求，区医保局成立了筹建工作领导小组，下设四个工作专班，保证工作正常运转。即：综合保障工作专班、规划财务工作专班、业务工作专班、健康脱贫工作专班。目前按照国家、省医保局“三定”方案和区委编办工作要求，拟定了裕安区医保局“三定”方案初稿，已上报审核。
裕安区医疗保障局承担的主要工作职责 一是整合“三权合一”职能。人社部门职工基本医保、城乡居民基本医保，发改部门药品价格、医疗服务价格，民政部门医疗救助等三个部门职责，统由区医保局承担。 二是落实“三保统一”管理。区医保局统一管理职工基本医保、城乡居民基本医保和医疗救助工作任务。 三是推进“三医联动”改革。医疗方面，规范合理收治、分级诊疗行为；医保方面，健全支付机制、利益调控机制；医药方面，严格药品企业、医疗器械企业招标准入、目录准入、医院准入、医保支付标准等。 四是加强“三位一体”监管。建立用药标准、诊疗费用标准、医疗保险监管体系，确保基金安全。
打击欺诈骗取医保基金集中月行动安排 为进一步加强医保基金监管，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，整顿规范医疗保障运行秩序。今年从3月1日至3月31日，在全区范围内开展为期一个月的打击欺诈骗保集中月行动，着重打击欺诈骗保行为。 为建立打击欺诈骗保的长效机制，做到对发现的问题经办机构规范一批、行政部门处罚一批、司法机关打击一批，始终保持高压态势，裕安区医保局重点开展“三个”行动和“五个”着力工作。 同时，裕安区医保局出台《裕安区基本医疗保险稽核行动方案》、《裕安区医疗保险费用专项审核工作方案》、《裕安区医保定点零售药店规范经营签约专项行动方案》三个行动方案，在全区构建打击欺诈骗保的长效机制，确保切实解决问题。
“三个”行动 重点解决欺诈骗保行为发生
一是对全区范围内定点医药机构开展县区联动稽核行动。 通过明察暗访、专项稽核等措施，严厉查处基本医疗保险就医购药服务方面的违法违规行为。
重点查处↓↓↓ ➣通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为； ➣留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡（参保身份）等行为； ➣人证不符、挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为。
二是在全区范围内开展2018年度全区协议医疗机构医疗费用专项审核工作。 组织医保中心审核业务人员、外聘专家、药剂管理人员等，分组对全区医疗机构某一段时间发生的医疗费用进行审核。
重点审核↓↓↓ ➣虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为; ➣分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为； ➣滥用辅助用药行为、贫困人口超范围诊疗等医疗浪费行为。
三是在全区范围内开展定点零售药店规范经营签约专项行动。 要求所有提供医疗保险服务的定点零售药店在3月底前将所有百货、生活用品下架，凡到期经检查未下架的，一律不再续签服务协议，从根本上杜绝以药换药、以药换物的违规现象发生。
重点查处↓↓↓ ➣协助参保人员开具药品用于变现，从而套取医保基金等不法行为; ➣查处随意串换药品、器械名称等行为。
“五个”着力 重在建立打击欺诈骗保长效机制
加强医疗保险经办机构内部控制 ➣医保局将根据人社部社保中心印发的《社保经办机构内部控制评估办法》建立健全内控制度，开展内部控制评估工作，对评估中发现的问题要及时整改，切实解决不相容岗位未分离、审查复核岗位虚设、信息系统使用授权混乱等突出问题，确保内控制度真正落到实处。
规范医疗保险定点服务机构协议管理 ➣区医保局将进一步完善医疗保险定点服务机构准入机制，严格医疗保险定点服务机构资格审查。结合人社部2016版医疗保险定点服务协议范本，再次对医疗保险定点服务协议进行本地化修改完善。 ➣进一步完善定点医药机构年度考核制度，制定出台科学的考核评价办法，通过末位淘汰或一票否决等方式，完善医疗保险定点医药机构退出机制。
加大协议定点医药机构稽查力度 ➣区医保局制定日常监督稽查工作办法，开展每日、每周持续不间断的日常监督稽查活动，建立每月、每季度不定期的集中抽查制度。 ➣联合市医保局运用“双随机”飞行检查方式（随机抽取检查对象、随机选派监督稽查人员）定期组织开展集中稽查与不定期联合交叉稽查相结合的监督稽查。
推进医疗保险定点服务机构诚信建设 ➣建立医药机构及其法定代表人、医保医师、参保人员信用黑名单制度，积极探索将诚信情况与医疗机构考核、医疗费用支付结算、医务人员评先评优等相挂钩的措施，激励定点医疗机构和医务人员增强诚信意识，自觉提供规范、优质的医疗服务。
推进举报投诉工作常态化 ➣通过微信公众号、网站、媒体等渠道向社会公布举报投诉电话，安排专人负责接听记录举报内容，确保举报线索无遗漏、无隐瞒，全面接受群众举报和监督。 ➣建立举报奖励制度，严守保密制度，鼓励社会各界积极提供线索，切实保障举报人合法权益。 ➣对群众举报线索，区医保部门要及时核查，做到件件有核实、条条有回复。
“三个”行动方案
《裕安区基本医疗保险稽核行动方案》
1、核查协议医疗机构。 对辖区内所有级别、类型医疗机构 重点核查↓↓↓ ➣分解住院、挂床住院、叠床住院和按病种付费临床路径执行情况以及医疗服务收费合规等情况 ➣采用虚假宣传、以体检、回扣或不当减免自付费用等手段诱导参保人员住院和虚构医疗服务、虚记医疗费用、伪造病历、检查、检验报告单、治疗记录或票据等违规行为； ➣留存、盗刷、冒用参保人员身份信息套取医疗保险基金等行为。
2、核查协议定点药店。 重点检查↓↓↓ ➣辖区内提供统筹基金支付服务的协议定点药店药品的进销存台账相符情况； ➣是否存在串换药品、物品，协助刷社会保障卡套现的行为。
3、核查参保人员。 重点核查↓↓↓ ➣五保户、贫困户、养老院集中供养人员等特殊人群的就医购药情况。
《裕安区医疗保险费用专项审核工作方案》
审核医疗机构服务管理和收费结算情况，审核医疗机构三个目录执行情况。
重点审核↓↓↓ ➣虚记多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施等费用行为； ➣分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规行为； ➣滥用辅助用药行为、贫困人口超范围诊疗等医疗浪费行为。
《裕安区医保定点零售药店规范经营签约专项行动方案》
1、规范定点零售药店销售物品陈列范围。 ➣医保定点零售药店陈列物品限于《药品经营许可证》批准经营范围内的药品、医疗器械产品、国家及省医药部门文件规定与健康相关的产品。 ➣不得摆放及销售日用百货、健身器材、家用电器、工艺美术品、化妆品、粮油、食品饮料及土特产品。 ➣医保定点零售药店要对自身经营物品进行分类管理，明确标识区分“医保”和“非医保”。
2、规范医保个人账户支付使用范围。 基本医疗保险个人帐户在定点零售药店可支付费用的范围：药品、家用医疗器械、中药饮片、药材，“卫消字”“卫杀准字”的消毒用品及国家批准的具有“国食健字号”的保健品。
3、规范医保信息系统管理。 ➣参保人员在定点零售药店持卡结算时，定点零售药店要在“医保信息系统”中及时录入并正确对应，严禁串换药品销售； ➣严禁利用医保个人账户支付医保规定范围以外的商品费用；严禁将医保个人账户中的基金兑换现金或变相提取现金。
4、规范定点零售药店进销存管理。 ➣定点零售药店要严格遵守医保政策规定和服务协议条款，加强药品、家用医疗器械、消毒用品、保健品等进销存库的系统管理，保证药店销售系统与“医保信息系统”销售数据一致。 ➣定点零售药店要积极与软件运营商沟通，尽早实现药店销售系统与“医保信息系统”的实时连接。
“通过此次专项行动开展，其目的就是达到加强医疗保障反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。同时，增强医患双方遵守医疗保障管理规定的自觉性，进一步完善医保治理体系，构建多部门联动机制，实现源头防范，保障医保基金安全，维护参保群众利益。
| 
皖公网安备34150102000243号
IP卡
狗仔卡
发表于 2019-4-6 09:18
提升卡
置顶卡
沉默卡
喧嚣卡
变色卡
千斤顶
显身卡